2 - Les adolescents n’abordent pas spontanément leurs problèmes psychologiques et ceux-ci sont souvent inapparents. Les adultes sont gênés de les interpeler à ce sujet

Les médecins, sont réticents à s’ investir auprès des ados. Ils évoquent des raisons d’objectifs : c’est une approche débordant leurs représentations du soin, et des justifications de moyens : il manque du temps, de la formation, et le soutien ou le recours rassurant au dispositif spécialisé́ Leahy D, Schaffalitzky E, Saunders J, et al. Role of the general practitioner in providing early intervention for youth mental health: a mixed methods investigation. Early Interv Psychiatry 2015.O’Brien D, Harvey K, Howse J, Reardon T, Creswell C. Barriers to managing child and adolescent mental health problems: a systematic review of primary care practitioners’ perceptions. Br J Gen Pract 2016;66:e693-707.

80 % des ados ont consulté au moins une fois un médecin généraliste (MG) dans l’année, les filles plus souvent que les garçonsTylee A, Haller DM, Graham T, Churchill R, Sanci LA. Youth-friendly primary-care services: how are we doing and what more needs to be done? Lancet 2007;369:1565-73 Franc C, Le Vaillant M, Rosman S, Pelletier-Fleury N. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites. Études et Résultats 2007;588:1-8

Les motifs de ces consultations sont à 82% somatiques, administratifs ou préventifs et souvent liées à des préoccupations parentales. Ils sont à 8% de type psychologique.Britt H, Miller GC, Henderson J, et al. A decade of Australian general practice activity 2004-05 to 2013–14. Sydney : Sydney University Press, 2014 Meynard A, Broers B, Lefebvre D, Narring F, Haller DM. Reasons for encounter in young people consulting a family doctor in the French speaking part of Switzerland: a cross-sectional study. BMC Fam Pract 2015;16:159

Or, les adolescents en difficulté́ consultent plus souvent les MG que les autres jeunes mais eux aussi pour des motifs essentiellement somatiques.Haller D, Sanci L, Sawyer S, Patton G. The identification of young people’s emotional distress: a study in primary care. Br J Gen Pract 2009;59:e61-70 WilsonCJ,DeaneFP,MarshallKL,DalleyA.Adolescents’suicidalthinking and reluctance to consult general medical practitioners. J Youth Adolesc 2010; 39:343-56 Le MG n’est pas pour eux une référence de soutien psychologique. Ils ne demandent pas d’aide spécifique.Mauerhofer A, Berchtold A, Michaud PA, Suris JC. GPs’ role in the detection of psychological problems of young people: a population-based study. Br J Gen Pract 2009;59:308-14 De leur côté et concernant les troubles psychologiques, anxiété, dépression, les professionnels de la santé, attendent des symptômes de la lignée adulte alors que la dépression de l’adolescent est cliniquement peu explicite.Haute Autorité de santé. Recommandations de bonne pratique. Manifestations dépressives à l’adolescence. Repérage, diagnostic et stratégie des soins de premier recours. Saint-Denis : HAS, 2014

En pratique professionnelle

Il s’agit de faciliter leur accueil, tenir compte du tiers qu’il soit présent ou non, de repérer et évaluer un mal être au-delà du motif de consultation et de Favoriser l’expression  

3 - les plaintes et les interrogations sont multiples à l’adolescence.

Les ados ont une représentation floue de leur état psychologique ; 88 % des collégiens se sentent en bonne santé́ , 82% ont une perception positive de leur vie bien que cela diminue chez les filles depuis 2010. Ils prennent soin d’eux-mêmes et s’occupent de leur hygiène, peau, poids et « look ». Cependant, 31 % des garçons et 51 % des filles ont des plaintes récurrentes, qu’elles soient somatiques ou psychologiques : entre 13 et 18 ans, 49 % se plaignent de troubles du sommeil, 25 % d’irritabilité́, 22 % de nervosité́, 18 % de dorsalgies, 16 % de céphalées et 15 % de douleurs abdominales. Ces plaintes concernent 1,5 à 2 fois plus de filles que de garçons. Les adolescents font attention à ce qu’ils mangent (garçons 56 %, filles 65 %), les garçons pour la santé, les filles pour leur poids. Du coté physique, le souci principal, chez les moins de 16 ans, concerne la normalité́ et la bonne forme, car il faut que le corps soit opérationnel pour éprouver le maximum de sensations et d’émotions. Du côté psychologique, les soucis sont très fluctuants. Ils touchent davantage les filles que les garçons, avec un écart qui se creuse au cours de la scolarité. La santé psychologique des filles s’altère entre la 6e et la 3e alors que celle des garçons reste stable. Mais il y a un désir de savoir comment fonctionne l’organisme. Jousselme C, Cosquer M, Hasler C. Portraits d’adolescents : enquête épidémiologique multicentrique en milieu scolaire en 2013. Paris : Inserm, 2015 Robert M, du Roscoät E, Godeau E. La santé des collégiens en France/2014. Données françaises de l’enquête internationale Health Behaviour in School-aged Children (HBSC). Santé mentale et bien-être. Saint-Maurice : Santé publique France, 2016

En pratique professionnelle:

Il s’agit de placer et soigner l’examen clinique et de poser les bonnes questions.

4 - Il y a une singularité de la transformation cérébrale à l’adolescence

L’adolescence est une période de grande transformation cérébrale. Avec un élagage progressif de 15% des neurones, il se produit un recablâge avec une myélinisation accélérant l’influx des neurones préservés. C’est une maturation lente. Elle spécialise le cerveau. Gogtay N, Giedd JN, Lusk L, et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:8174-9 

On distingue artificiellement trois instances d’intégration des données et de contrôle des comportements qui s’empilent progressivement : Le reptilien primitif, le mammifère associatif émotionnel, le sapiens cognitif. Même si c’est infiniment plus complexe et intriqué, le reptilien, le mammifère, le sapiens constituent trois entités de contrôle.

                Le cerveau reptilien (tronc cérébral et autour) est mature dès la naissance. Il gère les sensations et son moteur est le besoin. Il reçoit les informations sensorielles brutes qu’il traite de façon automatique sous une influence essentiellement génétique. Dominé par la sensation, son moteur est le besoin. C’est l’instance de gestion de la survie animale : manger, dormir, se reproduire, agresser, fuir. On y situe schématiquement le « tempérament ».

                Le cerveau mammifère (essentiellement limbique et une partie des aires associatives) se développe dès la naissance en interaction avec l’environnement. Il met en place les processus d’attachement précoce. (14)

Mature vers l’âge de 7 ans, il intègre l’ensemble des stimuli issus de l’hypothalamus et traite ces informations de façon analogique par confrontation aux mémoires émotionnelles dans l’amygdale, et de travail (ou procédurales) dans l’hippocampe. Son niveau de contrôle est construit par le bain éducatif et culturel auquel le soumettent les fournisseurs de soins quotidiens : parents, famille, puis école. Dominé par le conditionnement et l’émotion, il détermine, entre autre la peur, la colère et le plaisir. Son moteur est le désir, qui maîtrise progressivement les besoins reptiliens. C’est l’instance de l’adaptation à l’environnement. On y situe schématiquement le « caractère ».  

         La communication des adultes, et surtout des professionnels, est essentiellement cognitive et peu émotionnelle entrainant le retrait de l’ado. Il ressent, mais n’en dit pas grand-chose, communique peu et se tient à distance.

En pratique professionnelle:

il s’agit de favoriser l’expression solliciter l’avis de l’ado, reconnaître ses émotions et dialoguer avec des attitudes et paroles non jugeantes.

5 - Le cerveau cognitif (sapiens) prend de l’ascendant sur le mammifère et le reptilien. Mais il le fait par à-coups et reste influençable sur un mode essentiellement manichéen au début.

A l’adolescence, le cerveau sapiens cognitif émerge fortement. Il tente de maîtriser son cerveau mammifère et son reptilien. Il réfléchit, il fait ses choix, au début très binaire, « c’est génial, c’est nul ». Son moteur est le projet.  Ce processus se fait par à-coup par avancées et reculs avec des orages soumis au bain biologique instable et à l’influence puissante d’un environnement plus ou moins choisi. Le jeune « cavalier cognitif » de l’image commence à impulser sa monture pour le détacher du dressage initial (=parental) et cherche une identité dans un certain mimétisme avec ses pairs dans le groupe, la bande, la « horde », la « meute ».

Avec des variations selon le sexe, la progressions de maturité du cognitif (cavalier) entraine des décalages de gestion entre sensation, émotion et réflexion, entre besoin désir et projet. Les réactions du cavalier « sapiens » gèrent avec de fréquentes maladresses initiales une monture « mammifère » émotionnelle puissamment influencée par l’environnement et qui maitrise plus ou moins les pulsions reptiliennes. Cette gestion tient jusqu’à des seuils critiques souvent dépassés puis déborde les contrôles et s’exprime alors en troubles du comportement.

Pour les ados, la première lecture des choses est rapide, le plus souvent analogique et plutôt émotionnelle. Les jugements sont manichéens. Ils sont plus sensibles aux récompenses que les adultes, mais ont plus de mal à leur attribuer un sens. Si l’adolescent s’exprime peu, c’est aussi qu’il est soumis à des orages physiologiques complexes où les mots ne trouvent pas leur chemin. On voit apparaître des différences d’approche selon le sexe. Dans cette période où l’affirmation de soi n’est pas encore assurée, ils sont particulièrement sensibles au jugement d’autrui et particulièrement au jugement moral.

          Puis cahin-caha le contrôle s’équilibre pour trouver un apaisement maîtrisé d’adulte qui va constituer sa personnalité.

Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993;50:975-90 Ernst M, Pine DS, Hardin M. Triadic model of the neurobiology of moti- vated behavior in adolescence. Psychol Med 2006;36:299-312 L’apprentissage du contrôle, c’est privilégier les stratégies appropriées et inhiber les stratégies inadéquates, en évitant les distractions.Dehaene S. Apprendre !: Les talents du cerveau, le défi des machines (OJ.SCIENCES) (French Edition) (p. 226). 2019. Odile Jacob Aussi, l’apprivoisement relationnel nécessite un accueil sensible, patient et adapté. Il y a des moments où la communication est possible et d’autres, non.

Note. « c’est un ABCD » cette observation de progression du contrôle de soi a imprégné la culture. On en voit la trace dans le sens primitif de la succession des 4 premières lettres de notre alphabet d’origine phénicienne. Le A inversé figure le taureau (aleph), la force brute et primitive, le B dessine à 90° la maison (Beth), le lieu éducatif d’apprentissage, le C est la bosse du chameau : l’animal dressé par excellence (Gimel), le D est à 90% la porte que l’on ferme en partant : l’autonomie (Daleth) John Healey, Reading the Past, British Museum Press, 1990, « The Early Alphabet »

L’adolescent voit s’épanouir le désir mimétique universel qui, à la fois agrège le groupe en bande avec les phénomènes de mode mais aussi se consolide en meute aux dépends d’une victime bouc émissaire dans les harcèlements Girard R. La violence et le sacré. Grasset 1972

En pratique professionnelle:

il s’agit de proposer un accompagnement disponible et vigilant sur une longue période. Si le MG n’a pas le temps, il a la durée.

6 - Un défi central : Comment s’adapter ET se différencier ?

Cette croissance est soumise à de multiples modifications perturbations, génétique, développementale, environnementale. C’est un long chemin de gestion où s’articulent et s’apprivoisent sans cesse le besoin, le désir et le projet.

Nous mesurons ici dans ces deux représentations d’équipages, le décalage entre nos projections raisonnées d’adulte responsable et le vécu des tensions instables des ados. L’ado est rapidement agacé par des raisonnements surtout quand prévalent des arguments d’autorité. Il existe une fascination pour ceux/celles qui s’écartent de la loi ou de la règle. Un groupe s’identifie volontiers au membre le plus extrême dans ses comportements. Celui-ci fait basculer les hésitations individuelles et donne une cohésion, mais le plus souvent passagère.Obradovic I. Représentations, motivations et trajectoires d’usage de drogue à l’adolescence. Tendances 2017;22:1-8

En pratique professionnelle:

Il s’agit de repérer les carences du champ culturel et imaginaire et d’avoir une attention particulière sur la part émotionnelle comportementale des ados en se méfiant de nos raisonnements logiques superficiels …et des siens

7 -  Parmi les influences multiples, celle des parents est primordiale:

Il existe de multiples facteurs producteurs de stress perturbant la croissance psychique d’un enfant et l’épanouissement de ses apprentissages. Chacun connait et peut observer les carences matérielles et affectives le plus souvent évidentes.

Mais certaines sont moins évidentes : au premier plan sont l’incohérence éducative et les perturbations de l’attachement précoce.Bowlby J. Attachement. In : Attachement et perte. Vol 1. Paris : Presses Universitaires de France, 19786 Mais cela peut se limiter dans le silence a une pauvreté de lien et du sens.

L’ensemble de ces mécanismes fonctionne dans une « systémique familiale » Liddle HA. Conceptual and clinical dimensions of multidimensional, multisystems engagement strategy in family-based adolescent treatment. Psychotherapy 1995;32:39-58 Heyrman J. Un regard systémique : une évidence pour le médecin généraliste. Thérapie familiale 2012;1:65-75 dont le généraliste peut être le témoin dans la durée par sa proximité.

Les séparations et recompositions parentales sont des épreuves souvent sous estimées car nombre d’enfants les vivent dans le silence d’un apparent soulagement. Le conflit de loyauté envers chacun des parents mine son positionnement. L’ado est souvent symptôme du fonctionnement tumultueux d’un système dont il cherche à se dégager.

Les professionnels interagissent avec des systèmes familiaux complexes ayant une grande inertie au changement et dont les fondamentaux culturels évoluent, comme celui de l’autorité.Marcelli D. Des « godasses » aux « Nike ». Petite histoire de l’autorité. Enfances & Psy 2003;2:8-15 L’approche sur trois générations, est d’une grande utilité Heyrman J. Un regard systémique : une évidence pour le médecin généraliste. Thérapie familiale 2012;1:65-75 car l’investissement de l’ado sur un grand-parent lors de parents défaillant permet au sujet de rester dans une loyauté vis-à-vis de sa famille.

L’équation adolescente tient dans ce paradoxe : « Comment m’éloigner de l’ombre portée des parents que je vais en secret imiter ». Si l’adolescent s’inscrit dans un processus d’éloignement des parents, il fuit surtout une représentation négative menaçant son autonomie (l’ombre) dont il veut s’affranchir. Attention, si l’adolescent est capable de déverser un flot de critiques vis- à-vis de ses parents, il supporte mal que les professionnels s’y risquent, même en allusion. L’ado réalise peu à quel point il est imprégné des valeurs et de la culture parentale.

Ne pas oublier qu’un climat affectif parental harmonieux dans une communauté́ vivant une cohérence de lien et de sens protège de la plupart des facteurs de conditionnements négatifs. National Research Council and Institute of Medicine. Defining the scope of prevention. In: Mary Ellen O’Connell, Thomas Boat, and Kenneth E. Warner (Eds.). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: progress and possibilities. Washington : The National Academies Press, 2009 Telzer EH, Gonzales N, Fuligni AJ. Family obligation values and family assistance behaviors: protective and risk factors for Mexican-American adolescents’ substance use. J Youth Adolesc 2014;43:270-83 La place attribuée au père par l’ado reste un indice assez déterminant.Gobbi G, Low NC, Dugas E, Sylvestre MP, Contreras G, O’Loughlin J. Short-Term Natural Course of Depressive Symptoms and Family-Related Stress in Adolescents After Separation From Father. Can J Psychiatry 2015;60:417-26

En pratique professionnelle:

Il s’agit de repérer l’envahissement des projections parentales, d’observer les interactions, les ambiances à l’intérieur de la famille ; puis de nommer les fonctionnements sans juger, susciter l’expression de chacun et ouvrir à des variations

8 -  échanger, communiquer, adorer, rejeter aimer, se lier, sont les moteurs quotidiens

L’envahissement des réseaux sociaux a des répercussions difficiles à estimer à leur juste mesure. Trois critères font repère : 1- le temps déclaré passé en semaine avec le téléphone portable: les risques sont majorés au-delà de 2h/j et importants à partir de 5h.Mignot S, Pourrat P, Ingrand P, Heintz AL, Jaafari N, Binder P. Impact of Time Spent in Front of Screens and Frequency of Risk Behaviours According to Type of Screen: A Cross Sectional Study in Teenagers. Psychology, 2019, 10, 1776-1789 2-La capacité́ de l’ado à supporter d’en être frustré 3-La pratique d’autres investissements ludiques ou communicationnels

L’influence du système scolaire fait bouée ou fait rejet mais reste fortement lié aux représentations parentales .

Les facteurs environnementaux perturbateurs sont nombreux : isolement géographique par carence de transports, voisinage désorganisé, conflictuel ou délinquant, ressources précaires, déséquilibre alimentaire, discrimination, chômage parental ou stress au travail. Mais ces facteurs sont toujours appréhendés par le filtre parental.National Research Council and Institute of Medicine. Defining the scope of prevention. In: Mary Ellen O’Connell, Thomas Boat, and Kenneth E. Warner (Eds.). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: progress and possibilities. Washington : The National Academies Press, 2009 Telzer EH, Gonzales N, Fuligni AJ. Family obligation values and family assistance behaviors: protective and risk factors for Mexican-American adolescents’ substance use. J Youth Adolesc 2014;43:270-83 Notons que si 60% des 15-17 ans habitent en centre-ville ou banlieue, 66% des jeunes vivent en maison individuelle ; mais les origines géographiques et sociales continuent d’influer fortement sur la projection des jeunes vers l’avenir, sur leur degré d’ambition et sur l’autocensure qu’ils développent, de manière plus ou moins consciente, en fonction de leur milieu d’origine et de leur lieu de résidence. 28. Berlioux S, Fourquet J, Peltier J. Fondation Jean Jaurès. Jeunes des villes, jeunes des champs, la lutte des classes n’est pas finie

La découverte des amitiés fortes et de l’amour intime participe d’un détachement parental qui reste ambivalent. L’investissement dans ces émotions relationnelles est d’autant plus massif qu’elles ne sont pas trouvées dans la famille. Les ruptures sont alors d’autant plus ravageuses et à l’origine de nombreux gestes désespérés. Moins que l’intensité́ du trouble, c’est la réalité de ressources de replis sécures qui compte. En effet, quand les sécurités des pairs puis des parents sont simultanément défaillantes, la mort s’impose comme une option réaliste.

Mais il faut compter avec de puissantes résiliences où les rencontres jouent un rôle déterminant , celles avec son médecin compris.Sawyer SM, Afifi RA, Bearinger LH, et al. Adolescence: a foundation for future health. Lancet 2012;379:1630-40

En pratique professionnelle:

Il s’agit d’éviter les causalités faciles ciblées hors du noyau familial, de  s’intéresser surtout au stress scolaire ressenti, et à l’existence d’une projection professionnelle même embryonnaire car elle soutient l’effort quotidien.

9 - Les conduites à risque sont des tentatives d’adaptations. Leur caractère délétère impacte l’avenir.

La situation psychologique des ados est surtout connue par les statistiques car la clinique est décevante.

-Entre 14% et 20% des ados ont eu des épisodes dépressifs sévères ou des auto agressions.Jousselme C, Cosquer M, Hasler C. Portraits d’adolescents : enquête épidémiologique multicentrique en milieu scolaire en 2013. Paris : Inserm, 2015 Robert M, du Roscoät E, Godeau E. La santé des collégiens en France/2014. Données françaises de l’enquête internationale Health Behaviour in School-aged Children (HBSC). Santé mentale et bien-être. Saint-Maurice : Santé publique France, 2016

-parmi les adolescents 13-18 ans vus par les généralistes en ambulatoire, 15,4% des filles et 9,9% des garçons déclarent avoir eu de fréquentes idées suicidaires dans l’année ou déjà fait une tentative de suicide dans leur vie .Binder P, Heintz A-L, Haller DM, Favre A-S, Tudrej B, Ingrand P, Vanderkam P. Detection of adolescent suicidality in primary care: an international utility study of the bullying-insomnia-tobacco- stress test. Early Intervention in Psychiatry. 2019;1–7

-les TS hospitalisées présentent un pic à 15-16 ans et particulièrement chez les filles. INVS. Hospitalisations pour tentative de suicide en médecine et chirurgie en France. DRESS. FICHE 4 .PMSI MCO 2008-2013 p435

    Or les adolescents qui ont eu des idées suicidaires (IS) ou des tentatives de suicide (TS) à l’adolescence ont des résultats mentaux, physiques et sociaux plus médiocres et sont plus susceptibles de s’engager dans violence à l’âge adulte. Cette non prise en compte aura des conséquences à l’age adulte.Goldman-Mellor SJ, Caspi A, Harrington H, Hogan S, Nada-Raja S, Poulton R, et al. Suicide attempt in young people: a signal for long-term health care and social needs. JAMA Psychiatry. 2014;71(2):119-27 La détection précoce semble réduire la morbidité et la mortalité ultérieures chez les jeunes et ne présente aucun risque supplémentaire. Hawton K, Saunders KE, O'Connor RC. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet. 2012;379(9834):2373-82

- Les conduites à risque sont essentiellement des tentatives d’adaptations à des configurations insupportables. On y distingue des troubles internalisés + ou - discrets , repli, sommeil , anxiété , douleurs abdominales et céphalées et troubles externalisés  violences , accidents, consommations et TCA, crises neurotoniques, TOC , TS. Il y a des différences entre garçons et filles. Par exemple , les auto agressivités avec scarifications ou TCA concernent essentiellement les filles.Jousselme C, Cosquer M, Hasler C. Portraits d’adolescents : enquête épidémiologique multicentrique en milieu scolaire en 2013. Paris : Inserm, 2015

Les événements de vie liés à une relation amoureuse ou sexuelle, sont de puissants indicateurs des ados abuseurs occasionnels d’alcool actuels et futurs devant les facteurs de personnalité familiaux sociaux ou génétiques.Whelan R, Watts R, Orr CA, et all. Neuropsychosocial profiles of current and future adolescent alcohol misusers. Nature. 2014 Aug 14;512(7513):185-9

En pratique professionnelle:

Il s’agit de de dépister les conduites autoagressives. Mis en conditions de confidentialité, les adolescents répondent sans problème aux questions directes si elles ne véhiculent pas de jugements moraux.
 

10-  Il est nécessaire de distinguer les expériences et l’envahissement

Les psychotropes sont stimulant et/ ou désinhibiteurs. Dans la métaphore de l’équipage, les produits assouplissent puis perturbent voire suppriment les transmissions des rênes, (les systèmes Gabaergique inhibiteurs) et des éperons (Glutamatergiques excitateurs).Naassila M. Neurobiologie de l’addiction. In : Addictions et comorbidités. Paris : Dunod, 20147 Cheval et Dragon jouissent puis prennent le mort et le cavalier « heureux » perd la main puis les étriers. Le réflexif ne commande plus. Une dose de plus et c’est à son tour le Cheval avec son cadre éducatif et émotionnel qui perd pied. Reste alors le Dragon qui ,en pleine puissance, entraîne aux comportements les plus primaires où règnent la violence ou la soumission. L’exemple de l’influence de l’alcool est particulièrement illustratif. La répétition de ce processus de perte de contrôle tend vers un envahissement du besoin sur le désir. L’addiction est la maladie cérébrale de la perte du contrôle du désir envahi par le besoin.Binder P. Intervenir sur les addictions en médecine générale .1°partie – Une perte du contrôle du désir envahi par le besoin : l’addiction est une maladie du cerveau. Exercer 2017;129:24-31 Avec leurs spécificités, les consommations de psychotropes , tabac, cannabis, alcool.., ont 4 types de fonctions :1-rassembler-ressembler-partager ; 2-prendre du plaisir, planer et se poser ;3- assurer et s’adapter ; et pour certaines 4-délirer et se défoncer.Binder P, Vanderkam P. Intervenir sur les addictions en médecine générale. 2e partie – Les interventions possibles. exercer 2017;130:72-9

En l’absence de produit, l’équipage fait un surplace involutif dominé par le stress, la colère et le désintérêt pour l’extérieur.  Le manque s’installe puis vite l’obsession qui glace le fonctionnement interne et retarde le développement.

Si l’alcoolisation ou la boulimie serait un équipage emporté par une régression aux besoins primaires du dragon, particulièrement l’oralité de l’enfance, l’anorexique serait un cavalier angoissé de cette régression. Voulant tout maîtriser, il s’agite, bien vivant mais s’enferme, corseté par sa cuirasse. Il maîtrise ses montures qui rétrécissent alors, impuissantes à toucher le réel , deviennent indifférentes aux émotions , puis aux fonctions vitales et s’effondrent sans désir propre puis sans besoin. Tournant en rond l’anorexique creuse son puits d’enfermement, parfois jusqu’à la mort. C’est une tentative de possession de son corps s’opposant aux dépendances familiales mais allant jusqu’à s’opposer aux besoins physiologiques avec des représentations déformées de son corps (Dysmorphophobies).Harrington BC, Jimerson M, Haxton C, Jimerson DC. Initial evaluation, diagnosis, and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am Fam Physician 2015;91:46-52

En pratique professionnelle:

Il s’agit d’aller chercher la personne derrière l’envahissement ou l’enfermement, ses besoins ses désirs ses projets,  et non imposer sa volonté raisonnable de sevrer ou faire manger, de juger et de corriger.

11- L’adolescence est une mutation vulnérable mais aussi opportunité créatrice qui ne peut éviter l’effort de structuration interne.

Cette métaphore est une reprise et prolongation du complexe du homard de Françoise Dolto DoltoF, DoltoC, Percheminier C.Paroles pour adolescents ou le complexe du homard. Paris : Folio, 2007 : L’évolution adolescente est la métamorphose d’un invertébré qui devient vertébré. Les rigidités externes, l’exosquelette, la carapace protectrice mais pesante de l’enfance va disparaître. Cette carapace est déjà de consistance très variable. Les aléas génétiques environnementaux ou éducationnels peuvent avoir fendu ou retiré précocement les protections externes. En sortant, la chair est exposée hypersensible et vulnérable aux prédateurs. Le sujet est tenté de revenir à ses protections infantiles régressives en revenant dans la carapace infantile mais ne la supporte plus. Il tente des sorties mais en l’absence de carapace limitante, la chair du crustacé s’enfle en tous sens pour tester les limites. Elle est sensible, vulnérable et méconnaissable au regard du parent. « je ne le reconnais plus ». Les comportements adoptés, qu’ils soient originaux ou à risques, sont de nombreux déguisements à usage externe pour paraître et se différencier quand l’intérieur ne tient pas.

Il faut alors que l’ado trouve les voies d’une construction interne qui lui est propre : un squelette de noyaux vertébraux internes de plus en plus solides et matures qui donne équilibre et cohérence.  En se vertébralisant l’ensemble croît en solidité tout en gardant une souplesse adaptative. Ce processus permet la « verticalisation » psychique. L’effort est intense, la période est d’une grande vulnérabilité́ dont profitent nombre de prédateurs (y compris économiques) avant que les vertèbres de la réflexion, des choix et de l’expérience structurent la personnalité et permettent une autonomie apaisée.

Dans cet effort les facteurs de résilience sont :

- la tolérance à la frustration qui fait vivre en sécurité́ les états d’insatisfaction internes;US department of health services. Substance abuse and mental health services administration. Risk and protective factors for mental, Eemotional, and behavioral disorders across the life cycle

- les essais  visant à différer la satisfaction à développer le plaisir à penser et la bonne estime de soi, s’intéresser à son passé, celui de son groupe familial et favoriser la projection dans l’avenir ;

- les investissement dans les « hobbies », les passions, le savoir, ils subliment les tensions.

- les participations au jeu convivial entraînent à la contrainte dans un champ étroit, réglé et accepté. Qu’ils soient jeu d’exercice, jeu symbolique ou jeu de règle, ce sont des lieux d’observation où se manifestent les adolescents qui « ne sont plus au jeu » ou ne tolèrent pas de perdre.Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopathologie. Paris : Elsevier Masson, 2013

En pratique professionnelle:

Il s’agit d’accompagner et encourager vers les facteurs de résilience les plus adaptés.

12- Soumises à des poussées anxieuses et dépressives, les solutions radicales et binaires sont attractives.

Cette métaphore introduit aux marges de manœuvre accessibles à l’ado.

Le véhicule de la vie qu’il gère a déjà été plus ou moins cabossé au cours de l’enfance. Il faut qu’il fasse avec en reconnaissant ses richesses et vulnérabilités

L’adolescent appréhende le présent et le futur à travers le pare-brise pour faire ses choix.

Les rétroviseurs envoient des images du passé et de pression de son entourage et sa famille qu’il n’a pas choisi

Les écrans de contrôle rappellent les normes imposées (l’éducation, l’école..) et celles qu’il s’impose pour « assurer ». (la mode, l’ambiance des pairs, le lien aux écrans et au mobile).

L’ado conduit sa vie au milieu de nombreuses interférences. Sa vigilance est envahie par les bruits du moteur (son fonctionnement interne), la tyrannie de l’affichage des écrans, des codes de la mode ou des pairs. La multiplication des stress subis ( les rétroviseurs ) rétrécissent le champ de vision. Les injonctions ou crises conjugales parentales sont des appels de phare qui flashent de l’arrière et aveuglent dans les rétroviseurs.

L’adolescent se débat dans une dialectique anxio-dépressive : L’anxiété c’est le rétrécissement du pare-brise et le repli par rapport au futur, la dépression c’est l’envahissement des rétroviseurs du passé et du jugement ressenti.

Dans sa conduite indécise, l’adolescent est partagé entre deux tendances : 1-le repli rassurant dans un blindé à pare-brise étroit comme des meurtrières où il se croit fort mais s’isole avec ses semblables, voire se radicalise dans les extrêmes  2-l’ouverture à tous les vents à toutes les expériences sans limites (ni pare-brise ni contrainte) négligeant même la mort.Binder P, Heintz AL, Tudrej B, Haller DM, Vanderkam P. L’approche des adolescents en médecine générale. 1° partie : L’adolescent, cet inconnu. Exercer 2018;141:122-32

En pratique professionnelle:

Il s’agit de questionner sur les colères, les peurs, sans oublier celle d’aller à l’école ou de revenir à la maison, de qualifier la dépression et d’accéder à ses représentations, en préciser les contours, les différents aspects et à découvrir ses possibilités d’adaptation. L’objectif est d’éviter l’envahissement et en limiter l’impact.

13- les conditions de la confiance

Les adolescents attendent plus d’appréhender ce qui leur arrive que d’avoir une prescription. Ils craignent que les symptômes qu’ils n’arrivent pas à décoder soient les premiers signes d’un problème de santé sérieux. Ils sont ouverts à se confier, mais à certaines conditions. La qualité principale attendue des MG par les adolescents pour leur confier leurs difficultés ou soucis était celle qui réunit trois éléments :  que leur MG garantisse le secret, ne les juge pas et pose les bonnes questions. Cette préférence n’était modifiée ni par le sexe ni par l’expérience de conduites à risque. Elle devance la disponibilité, l’aisance relationnelle, l’expérience d’un soutien antérieur ou le sentiment d’être compris.Tudrej BV, Heintz AL, Ingrand P, Gicquel L, Binder P. What do troubled adolescents expect from their GPs? Eur J Gen Pract 2016;3:1-8 Quelles sont les bonnes questions ? ce sont comme exprime une ado : « Des questions qui nous font mettre des mots sur ce qu’on n’arrive pas à nommer et qui tournent dans la tête. Ce sont des questions qui nous invitent à voir les choses autrement ».

Le secret professionnel avec le mineur relève d’un cadre spécifique (*).

En pratique professionnelle:

Il s’agit de d’accueillir le point de vue de l’adolescent en empathie, quel qu’il soit, et de poser les bonnes questions. Devenir confident d’adolescents nécessite un temps d’apprivoisement surtout s’il a été accompagné́ dans l’enfance car sa représentation du médecin est liée au monde qu’il veut quitter. Il s’agit de faire évoluer la relation en étapes signifiantes qui s’affranchissent progressivement du contrôle parental.  Indicateurs :4a 4b 4c 6a

14- le type de positionnement du professionnel permet ou non une relation structurante

Accueillir et suivre un adolescent implique pour le professionnel une réflexion sur ses représentations du soin et la réalité de son exercice. La vision de « technicien réparateur » se cantonne à résoudre le motif de consultation dans une démarche pragmatique où les besoins en santé des jeunes apparaissent simples. Dans cette vision, les jeunes ont des difficultés de communication, ils sont peu fiables, et leur récit semble souvent non fondé .

La vision d’ « ingénieur planificateur » intègre l’environnement, le mode de vie et la dimension fondamentale de la famille. S’appuyant sur le tiers elle souhaite tout résoudre avec un effort  perfectionniste, cherchant des grilles d’évaluation pour se repérer dans l’amélioration. Le souci est d’être performants. Cette vision expose au burn out, puis à la déception après des attentes excessives et enfin au désengagement.

La vision de collaborateur va d’une posture d’« accompagnateur » discrets à  celle de « moniteurs » plus active. En plus du présent et du futur, elle intègre le passé, la biographie et la géographie relationnelle de l’ado . Elle s’inscrit dans la durée avec un respect mutuel qui établit progressivement une relation de confiance autonomisante.Roberts J, Crosland A, Fulton J. GPs’ responses to adolescents presen- ting with psychological difficulties: a conceptual model of fixers, future planners, and collaborators. Br J Gen Pract 2014;64:e254-61

La posture de technicien est la plus tranquille pour médecin. Celle d’ingénieur nécessite beaucoup d’énergie et peut être pesante dans la relation. Celle de collaborateur est respectueuse et garantit un suivi dans la durée.

En pratique professionnelle:

Il s’agit de s’interroger sur sa posture professionnelle habituelle avec les ados, car le jeune le sent très vite.

15-  L’essentiel est de passer un cap. Car les comportements sont le plus souvent passagers même si dangereux

Cette métaphore rassemble les nombreux éléments concernant la relation entre l’aidant et l’ado en difficulté. D’abord tenir compte des périodes ouvertes ou fermées à la communication. A marée basse, l’ado n’avance pas d’un pouce, malgré ses efforts, il en veut à tout le monde. Ce n’est pas le moment d’un échange. Il faut attendre les bonnes conditions : la marée haute qui « porte ».

Quand les conditions sont plus favorables ne minimisons pas la difficulté : imprégné du passé, il rame au présent tout en ignorant l’avenir. Les courants et les vagues sont les entrainements des contextes, ceux poussant en profondeur : courants culturels et éducationnels, et ceux intervenant en surface : coups de vents événementiels, et vagues émotionnelles. Les récifs sont les dangers multiples qui le guettent et dont il minimise ou exagère le danger.

L’adulte aidant est celui qui sans quitter son poste (le phare ) est fiable, éclairant, constant, sait par l’empathie de son regard rejoindre l’autre dans sa détresse, sans pour cela monter dans son bateau, son intimité. Cinq principes peuvent guider 1) Le patient a toujours raison ; 2) Il a les clés du timing, car il avance quand il est mûr ; 3) même s’il demande du soin, peut-être ne peut-il pas changer; 4) Notre soutien s’exerce côte à côte et non face à face ; 5) La fin de l’entretien ne résoud pas, elle nourrit les semaines à venir du patient Heyrman J. Un regard systémique : une évidence pour le médecin généraliste. Thérapie familiale 2012;1:65-75

L’ado peut alors s’éloigner vers son autonomie, le plus souvent sans dire au revoir. « Le fleuve passé, le passeur est vite oublié. » Inconnu. proverbe Espagnol. Refranes o proverbios castellanos (1659)

En pratique professionnelle:

il s’agit d’aider l’adolescent à passer un cap, car la perturbation est le plus souvent passagère. Cela nécessite un engagement et le respect des principes évoqués.
 

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